Page 64 - Catalogues formations continues emap 2021
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FICHE D’INSCRIPTION EMAP
M. ? Mme ? à renvoyer ou à déposer
Nom : .....................................Prénom ......................................... Contact :
Adresse : ................................................................................................ EMAP
...................................................................................................................... 1D Chemin Vélia - Bois
...................................................................................................................... d’Olives
Téléphone : ....................................Gsm .......................................... 97432 Ravine des Cabris
Date et lieu de naissance : ........................................................
N° de sécurité sociale : ................................................................ Patricia DIJOUX
Situation familiale : ........................................................................ pdijoux@emap.re
Nombre d’enfants à charge : .................................................. Tél : 0262 96 95 30
Email : ..................................................................................................... Fax : 0262 25 27 03
Fonction : .............................................................................................
ÉTABLISSEMENT DE FONCTION
Dénomination : ...................................................................................................................................................
Directeur : ...............................................................................................................................................................
Interlocuteur : ......................................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Téléphone : ............................................................Fax : ....................................................................................
Email : .................................................................Nombre de salariés : ............................
PRISE EN CHARGE (RÉSERVÉ À L’EMPLOYEUR)
Établissement ? Fonds de formation ? Stagiaire ? Autres ?
Fonds de formation (adresse à préciser) : .........................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
FORMATION CHOISIE
Titre de la formation : ......................................................................................................................................
Date de début : ......................................... Date de fin : ........................................................
LE STAGIAIRE L’EMPLOYEUR
Le.................................... Le....................................
Signature Signature et cachet
